Notwendiges über Krankenkassen

Unsere Rechte als Patient

Niemand teilt uns mit, welche Ansprüche wir haben, wie wir versichert sein sollten oder wie die Krankenkassen arbeiten und was uns eigentlich als Versicherter zusteht.

Dieser Bericht soll ein wenig mehr Aufschluss über Themen wie Zusatzleistungen, Ansprüche, Hilfsmittel und unsere Rechte als Patient darlegen.

Grünes Rezept

Das grüne Rezept können Ärzte nutzen, um Patienten Arzneimittelempfehlungen zu geben. Es dient der Kaufempfehlung und Merkhilfe.

Gesetzlichen Krankenkasse  übernehmen für Arzneimittel mit grünem Rezept nicht die Kosten.

Preisunterschiede bei Medikamenten

Diese Preise auf dem deutschen Markt können sehr unterschiedlich sein. Verordnet der Arzt ein Arzneimittel, welches über dem Festbetrag liegt, so müssen wir Patienten den Differenzbetrag entrichten. Das gilt auch, wenn man von der gesetzlichen Zuzahlung befreit ist. Die Ärzte müssen ihre Patienten im Vorfeld darüber in Kenntnis setzen.

Zulassung von Arzneimitteln

Seit 1957 müssen Arzneimittel in Deutschland ein aufwendiges Zulassungsverfahren durchlaufen, das heißt Wirksamkeit, Unbedenklichkeit und Qualität des Medikaments müssen nachgewiesen werden, unter anderem auch durch klinische Studien am Menschen.

Das Schlafmittel Thalidomid sorgte 1957 für entsetzen. Es wurde aus dem Handel genommen, nach dem es vier Jahre lang auf dem Markt war. Es bestätigte den Verdacht, dass es Missbildungen bei Kindern im Mutterleib verursache.

Aufgrund dessen wird heute ein Medikament gründlich durch die Mangel genommen, bevor es auf dem Markt zugelassen werden kann.

Wenn Ärzte ein Medikament nicht für das zugelassene Anwendungsgebiet verwenden wollen, aber um damit eine andere Erkrankung zu therapieren, nennt man das Off-Label-Use. Der sogenannte Gebrauch außerhalb der Kennzeichnung.

Hierfür übernehmen Krankenkassen die Kosten unter folgenden Bedingungen:

  • wenn die Erkrankung lebensbedrohlich ist
  • wenn es keine allgemein anerkannte Therapieform gibt
  • wenn sich das Medikament positiv auf den Krankheitsverlauf auswirkt

Heil- und Hilfsmittel

Gegenstände, die durch unterstützende oder entlastende Wirkung den Erfolg einer Krankheit begünstigen, werden als Hilfsmittel bezeichnet.

Hierzu gehören folgende:

  • Seh- und Hörhilfen (Brillen, Hörgeräte)
  • Prothesen
  • orthopädische Hilfsmittel (Schuhe, Rollstühle)
  • Beutel für Blasenkatheter oder ein künstlicher Darmausgang

Auf der Seite des GKV-Spitzenverband, ist ein Hilfsmittelverzeichnis erstellt worden, wo man wertvolle Tipps zu Heil- und Hilfsmitteln erhalten kann.

Für all die Hilfsmittel übernehmen die gesetzlichen Krankenkassen die Kosten. Allerdings zählen Umbauten im Haus nicht dazu. Krankenkassen kommen allerdings für die Reparaturen auf.

Patienten haben aber ebenfalls einen Anspruch darauf, dass Hilfsmittel angepasst werden und dass sie ordentlich eingewiesen werden.

Der gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) hat in einer Heilmittelrichtlinie festgelegt, welche Verordnungs-und Übernahmefähig sind. Das heißt, er bestimmt den Behandlungskatalog.

Im Sozialgesetzbuch §21, Abs. 1, SGB I könnt ihr euch über die Pflichtleistungen der gesetzlichen Krankenkassen erkundigen. Weitere Informationen über Leistungen findet ihr auf folgender Homepage: www.bmg.bund.de oder www.gk-spitzenverband.de

Pflichtleistungen nach §21 Abs. 1 SHB I

  • Leistungen zur Förderung der Gesundheit, zur Verhütung und zur Früherkennung von Krankheiten
  • Bei Krankheit ärztliche und zahnärztliche Behandlung, Versorgung mit Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln
  • Häusliche Krankenpflege und Haushaltshilfe
  • Krankenhausbehandlung
  • Medizinische Leistungen zur Rehabilitation
  • Betriebshilfe für Landwirte
  • Krankengeld
  • Bei Schwangerschaft und Mutterschaft ärztliche Betreuung
  • Hilfe zur Familienplanung und krankheitsbedingte Sterilisation

Der G-BA legt fest, für welche Behandlungen die gesetzlichen Krankenkassen aufkommen müssen, das heißt, welche Leistungen uns Versicherten zustehen.

Ebenfalls prüft der G-BA, ob neue Methoden uns Patienten heilen können oder mit welchen Nebenwirkungen wir zu rechnen haben.

Der G-BA kann nicht willkürlich handeln, da im SGB V geregelt ist, was anerkannt/ bzw. nicht anerkannt ist.

Hilfe im Notfall

Menschen, die an einer lebensbedrohlichen Erkrankung leiden und gesetzlich versichert sind, können Untersuchungs-oder Behandlungsmethoden beanspruchen, die der G-BA nicht anerkannt hat. Die Versicherung muss diese genehmigen. Die Genehmigung erfolgt dann, wenn eine Aussicht auf Heilung oder eine Verbesserung des Krankheitsverlauf besteht.

„Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungsverbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen“ (§12, SGB V).

Fristen der Krankenkassen

Anträge auf Leistungen müssen von den Krankenkassen müssen innerhalb von 3 Wochen, nach dem beantragt wurde, entschieden werden.

Wenn die Stellungnahme durch einen medizinischen Dienstes notwendig, so beträgt die Dauer 5 Wochen. Kann die Krankenkasse dies nicht einhalten, ist der Patient schriftlich zu beim Patienten begründen.

Ist die Frist abgelaufen und du wurdest nicht informiert, so gilt die Bewilligung. Somit kann das Hilfsmittel eigenständig besorgt werden und die Krankenkasse muss für die Kosten aufkommen.

Zuzahlungen im Überblick

Arzneitmittel, Verbandmittel                                              10% des Apothekenabgabepreises

Fahrtkosten                                                                             10% der Fahrtkosten

Heilmittel                                                                                 10% des Apothekenabgabepreises zuzüglich                                                                                                       10 Euro je Verordnung

Hilfsmittel                                                                                10% der Kosten des Hilfsmittels

Krankenhausbehandlung                                                      10 Euro pro Kalendertag

Ambulante Rehabilitationsmaßnahmen                           10 Euro pro Kalendertag

stationäre Rehabilitationsmaßnahmen                             10 Euro pro Kalendertag

Anschlussrehabilitation                                                        10 Euro pro Kalendertag

Vorsorgemaßnahmen für Eltern                                         10 Euro pro Kalendertag

Gesetzlich Krankenversicherte müssen sich teilweise an den Kosten beteiligen.

Welche Untersuchungen zahlen die Krankenkassen?

Ab einem bestimmten Alter haben gesetzlich Versicherte einen Anspruch auf Untersuchungen, z.B. zur Früherkennung von Erkrankungen.

Check up 35

Wer gesetzlich versichert ist und mindestens 35 Jahre alt, hat einen Anspruch auf eine Untersuchung zur Früherkennung.

Hier geht es darum, herauszufinden, ob der Patient Herz-Kreislauf- und Nierenerkrankungen oder eine Zuckerkrankheit hat.

Früherkennung Krebs

Auch hier trifft das Check up 35 zu. Diese Untersuchung muss nicht unbedingt vom einem Hautarzt vorgenommen werden, das kann auch der Hausarzt tun. Er muss lediglich für das Hautkrebs- Screening zertifiziert sein.

Vorsorge- und Früherkennungsuntersuchungen für die Frau

Ab 20                            Geschlechtsorgane

Ab 30                            Brust

Ab 50 /70                     Brust

Ab 50                             End-und Dickdarm

Ab 55                             End-und des übrigen Dickdarm

Vorsorge- und Früherkennungsuntersuchungen für den Mann

Ab 45                            Geschlechtsorgane (Prostata, Lymphknoten)

Ab 50                            End- und des übrigen Dickdarm

Ab 55                             End- und des übrigen Dickdarm

All diese Vorsorge- und Früherkennungsuntersuchungen zahlen die gesetzlichen Krankenkassen.

Fahrtkostenerstattung

Unter bestimmten Voraussetzungen übernehmen die Krankenkassen die Kosten für die Fahrt zum Arzt oder auch ins Krankenhaus.

Kosten die übernommen werden, gelten für folgende Fahrten:

  • Rettungsfahrten zum Krankenhaus
  • Fahrten für eine stationäre Behandlung
  • Fahrten zu einer ambulanten Operation
  • Fahrten zur Chemotherapie

Einen Anspruch auf die Fahrtkosten haben Patienten, die kein eigenes Auto haben oder keine öffentlichen Verkehrsmittel nutzen können, aufgrund ihrer Gehbehinderung oder weil sie hilfsbedürftig sind.

Haushaltshilfe

Wenn es aufgrund eines Krankenhausaufenthaltes nicht möglich ist, den eigenen Haushalt zu führen, können Patienten die Kosten für eine Haushaltshilfe beantragen.

Auch wenn man auf ärztliche Verordnung das Bett hüten muss, hat man einen Anspruch auf die Erstattung der Kosten für die Haushaltshilfe.

Die Krankenkassen haben in der Regel Verträge mit Dienstleistern, so dass man mit den Krankenkassen in Kontakt treten kann, um eine Haushaltshilfe zu erhalten, es ist lediglich eine Zuzahlung von 5 oder 10 Euro zu zahlen.

Damit die Krankenkassen die Kosten für eine Haushaltshilfe übernehmen, muss ein Antrag seitens des Patienten gestellt werden.

Private Krankenkassen lehnen die Kostenhilfe ohne Zusatzversicherung oft ab.

Familienplanung

Bis zum 20. Lebensjahr erstatten die Krankenkassen die Kosten für Verhütungsmittel, aber ab 18 Jahren fällt eine Rezeptgebühr an.

Schwangerschaftsabbruch

Grundsätzlich ist der Schwangerschaftsabbruch nach §218 des StGB rechtswidrig. In Ausnahmefällen ist nach dem §218a StGB Straffreiheit möglich.

Wer einen Abbruch in Erwägung zieht, ist dazu verpflichtet sich in einer Schwangerschaftskonfliktberatungsstelle beraten zu lassen. Nach einer solchen Beratung kann man sich bis zum 3. Monat straffrei für den Abbruch entscheiden.

Jede gesetzliche Krankenkasse übernimmt die Kosten für einen Schwangerschaftsabbruch, wenn die Mutter gesundheitlich gefährdet ist. Diese Kosten liegen zwischen 300 und 800 Euro.

Die Krankenkassen zahlen auch dann, wenn eine Schwangerschaft durch eine kriminelle Handlung entstanden ist. Auch in diesem Falle ist der Schwangerschaftsabbruch nur bis zum 3. Monat möglich.

Pro familia e.V. betreibt bundesweit 180 Beratungsstellen, wo ihr euch informieren könnt. Vieles könnt ihr auf www.profamilia.de erlesen.

Sterilisation/ künstliche Befruchtung

Sterilisationen werden von den Krankenkassen nur dann finanziert, wenn sie medizinisch erforderlich sind.

Das heißt, wenn eine Schwangerschaft ein gesundheitliches Risiko darstellt.

Die Krankenkassen müssen eine Befruchtung übernehmen, wenn folgendes zutrifft:

  • verheiratet
  • 50% müssen selbst finanziert werden
  • mindestens 25 Jahre alt, nicht älter als 40, Mann nicht älter als 50
  • Finanzierung von maximal 3 Behandlungen

Wahltarif

Krankenkassen müssen den Versicherten einen Wahltarif anbieten. Man kann sich freiwillig in ein Hausarztmodell einschreiben. Wenn man im Krankheitsfall zuerst zum Hausarzt geht, kann man unter anderem von Zuzahlungen befreit werden oder erhält andere Boni.

Der Wahltarif erfolgt dann, wenn man bei seiner Krankenkasse den Haushaltstarif wählt. Damit nimmt man an der hausarztzentrierten Versorgung teil, das heißt, dem Wahltarif.

Dieser Tarif ist vor allem für Patienten geeignet, deren Behandlungen schwer zu koordinieren sind, z.B. wenn Hausbesuche nötig sind.

Wenn Entscheidet man sich für diesen Tarif, ist man 12 Monate an ihn gebunden.

Vorgeschriebene Wahltarife

Behandlunsprogramme

Chronisch Erkrankte können an Disease-Management Programmen (DMP) teilnehmen. Der Versicherte nimmt unter anderem an Kontrolluntersuchungen teil oder an einer Ernährungsberatung. Wenn sich Patienten an solchen Programmen einschreiben, erhalten sie oft Prämien oder Boni.

„Ziel des DMP ist es, den Behandlunsablauf und die Qualität der medizinischen Versorgung des chronisch Kranken zu verbessern“ (§137 f SGB V).

Integrierte Versorgung

Eine bessere Koordination der Behandlungen sowie Prämien erzielt man durch die integrierte Versorgung.

Haus- und Fachärzte, Krankenhäuser, Apotheken, Pflegedienste oder Psychotherapeuten arbeiten zusammen.

Krankengeld

Krankengeld erhalten diejenigen, die bei Arbeitsunfähigkeit mindestens einen Anspruch auf Entgeltfortzahlung haben.

Ab der 7. Woche können Versicherte über den Wahltarif Krankengeld erhalten, gegen eine Zahlung des allgemeinen Beitragssatzes. Wer sich für diesen Tarif entscheidet, muss 3 Jahre dabei bleiben.

Satzleistungen

Die Krankenkassen können neben den Pflichtleistungen festlegen, welche Zusatzleistungen sie ihren Patienten anbieten wollen und das sind dann die sogenannten Satzleistungen.

Informieren lohnt sich :).

Alternative Arzneimittel

Einige Kassen übernehmen die Kosten für alternative Arzneimittel. Hierbei handelt es sich um den Wahltarif Arzneimittel der besonderen Therapierichtungen, wie zum Beispiel Homöopathie, Phythotherapie oder auch der anthroposophischen Medizin.

Private Zusatzversicherungen

Wer sich finanziell private Zusatzversicherungen leisten kann sollte folgendes beachten:

  • Ist die Versicherung unbedingt notwendig?
  • Welche Leistungen werden angeboten?
  • Benötige ich sie?
  • Sind Teilleistungen möglich?
  • Welche Kosten muss ich tragen?
  • Wie sieht es mit den Kündigungsfristen aus?

Ausland

Innerhalb der EU versichert die Krankenkasse. Man sollte seine Gesundheitskarte stets bei sich tragen. Es kann sein, dass zunächst die Kosten selber getragen werden müssen, jedoch kann man diese von der Kasse rück erstatten lassen.

Privat versichert ja oder nein?

Privat versicherte dürfen selber entscheiden, wie sich sich monatlich belasten wollen, da sie aus zahlreichen Tarifen wählen dürfen.

Je jünger man ist, desto geringer ist der zu zahlende Betrag.

Ist das Gesundheitsrisiko hoch, so steigt auch der zu zahlende Betrag, da die Versicherung Risikozuschläge verlangt.

Basis- und Notlagentarif

Private Krankenkassen sich gesetzlich verpflichtet einen Basis- und Notlagentarif anzubieten.

Basistarif

  • Leistungen ähneln denen der gesetzlichen Krankenkassen (627,75 Euro)
  • Prämie reduziert sich um die Hälfte, wenn man arbeitslos wird

Notlagentarif

Privat Versicherte werden mit dem Notlagentarif entlastet, da sie einen monatlichen Beitrag von circa 100 Euro zahlen müssen. So ist eine Notversorgung abgesichert.

Wechsel

Bevor man zu einer privaten Krankenkasse wechseln möchte, sollte man überprüfen, was versichert werden soll. Der Wechsel in eine gesetzliche Krankenkasse ist nur dann möglich, wenn man arbeitslos wird und den zu leistenden Betrag nicht mehr aufbringen kann.

Kinder sind bei privaten Kassen oft nicht kostenlos mit versichert. Wenn Eltern unterschiedlich versichert sind, müssen die Kinder bei dem Elternteil mit versichert sein, welches mehr verdient.

Attest

Eine Krankschreibung muss spätestens am 3.Tag beim Arbeitgeber vorliegen, jedoch verlangen einige Arbeitgeber diese schon am 1.Tag. Dies hat das Bundesarbeitsgericht 2012 festgelegt.

Entgeldfortzahlung und Krankengeld

Entgeldfortzahlung

  • Alle Arbeitnehmer haben Anspruch darauf, auch Teilzeitarbeiter oder Mini-Jobber, jedoch müssen diese mindestens 4 Wochen gearbeitet haben
  • Der Arbeitgeber zahlt das Gehalt für mindestens 6 Wochen

Verletzt man sich aufgrund dessen, dass man zum Beispiel alkoholisiert gefahren ist, so trägt man die Kosten dafür selber und erhält keine Entgeldfortzahlung.

Krankengeld

Angestellte, die aufgrund einer Erkrankung länger krank geschrieben sind, erhalten von der Kasse für 78 Wochen 70% ihres Arbeitsentgeldes.

Was darf ich trotz meiner Krankschreibung tun?

Krankheiten wie Depressionen oder Burn-out bedeuten nicht, dass man den ganzen Tag im Bett liegen muss oder das Haus hüten muss.

Solche Erkrankungen werden mit Hilfe von Spaziergängen oder Sport verbessert.

Untersagt ist, was einem schadet und die Krankheit fördert.

Wenn man Rückenprobleme hat, sollte man Aktivitäten, wie Gartenarbeit meiden. Ebenfalls gilt dies für Fußverletzungen, deren Zustand durch Sport verschlimmert werden kann.

Kinobesuche können durchaus von Vorteil sein.

Wenn der Chef jedoch einen Verdacht vermutet, kann er einen Detektiv engagieren. Sollte der Krankgeschriebene nicht wirklich krank sein, darf man die Kosten rück erstatten und es droht eine Kündigung.

Urlaub

Wenn man im Urlaub erkrankt, kann man den Urlaub nicht mehr nehmen und sollte dies umgehend beim Arbeitgeber melden, damit die Urlaubstage nicht verfallen. Das heißt, man hat Anspruch auf neuen Urlaub, jedoch sollte man hier im Vorfeld absprechen, wann man diesen nehmen kann.

Kündigung aufgrund von Krankheiten

Der Arbeitgeber darf dann kündigen, wenn jemand mehrere Jahre lang mehr als 6 Wochen krank war.

Wichtig

Bei solch einer Kündigung sollte man so schnell wie möglich handeln!

Man sollte eine Kündigungsschutzklage 3 Wochen nach Erhalt der Kündigung einreichen, damit diese nach dem Gesetz nicht als unwirksam gilt.

Dieser Bericht ist aufgrund von eigenen Erfahrungen, Eigenrecherche und vor allem Missmut entstanden. Viele Patienten schlagen sich jeden Tag erneut mit unnötigen Problemen, wie der fehlenden Finanzierung von Medikamenten oder notwendigen Infusionen rum.

Ich kämpfe jedes Jahr aufs neue damit, dass der medizinische Dienst mein notwendiges Immunglobulin-Kiovig finanziert. Zahlreiche Widersprüche schmücken meinen Gesundheits-Ordner. Ein Energieverbrauch der nicht sein sollte.

Je mehr Wissen wir über unsere Rechte als Patient erlangen, desto gestärkter können wir für uns selbst einstehen und leider kämpfen.

Written by Arzu

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